<Variable>Nom, adresse et téléphone de l'association ou du collectif</Variable>

<Variable>Nom, adresse et téléphone de son représentant légal</Variable>

À <Variable>lieu</Variable> , le <Variable>date</Variable>

<Variable>Adresse de la mairie ou de la préfecture</Variable>

Madame ou Monsieur le Maire (ou Madame ou Monsieur le Préfet),

Je vous informe que l’association (ou le collectif) souhaite organiser <Variable>préciser le type d'événement</Variable> , sous l'appellation <Variable>indiquer le nom de l'événement</Variable> :

• le <Variable>date ou du …</Variable><Variable>au …</Variable><Variable>inclus,</Variable>
• à <Variable>lieu(x)</Variable>

Le bon déroulement de la manifestation requiert une occupation temporaire du domaine public par l'association (ou le collectif) :

• le <Variable>date ou du …au …inclus</Variable>
• à l'endroit suivant (ou aux endroits suivants) :

J'estime le nombre maximum de personnes susceptibles d'être rassemblées au même endroit au même moment à <Variable>indiquer le nombre</Variable>.

Vous trouverez, ci-joint, la liste des personnes mandatées pour assurer la bonne organisation de l'événement, avec leurs nom, prénom, domicile et moyens de contact :

<Variable>Prénom, nom, domicile des organisateurs de l'événement habitant dans le département où a lieu la manifestation</Variable>

Je me tiens à votre disposition pour tout renseignement complémentaire que vous jugerez utile.

Je vous prie d'agréer, Madame ou Monsieur le Maire (ou Madame ou Monsieur le Préfet), l'assurance de ma considération distinguée.

<Variable>Prénom, Nom et signature de l'un des organisateurs précités</Variable>